Clipado microquirúrgico de aneurisma asistido por endoscopia / Microsurgical clipping of aneurysm assisted by endoscopy

Introducción: Las complicaciones postoperatorias secundarias al compromiso inadvertido de una arteria normal durante el clipado de aneurismas son situaciones que pueden resultar catastróficas tanto para el paciente como para el neurocirujano tratante. El terreno de la neurocirugía vascular continúa siendo un desafío para la neuroendoscopia, sin embargo, al momento de realizar el control del clipado puede llegar a ser un elemento sumamente útil para evitar dichas complicaciones. Objetivos: El Objetivo del Trabajo es la presentación de un clipado de aneurisma coroideo anterior asistido mediante endoscopia. Materiales y métodos: Paciente femenina de 23 años que presenta hemorragia subaracnoidea (Fisher 2 y Hunt-Hess 2) secundaria a rotura de aneurisma comunicante anterior (ACA). En angiografía digital cerebral se evidencia a su vez aneurisma coroideo anterior derecho (ACoA). Mediante abordaje pterional derecho se realiza clipado microquirúrgico de ambos aneurismas. Para realizar revisión del clip en ACoA se utiliza endoscopio rígido de base de cráneo (0° y 45°). Se evidencia compromiso de arteria coroidea anterior por lo cual se realiza recolocación del mismo mediante guía endoscópica. Resultados: Se realizó clipado microquirúrgico asistido por endoscopia de ACA y ACoA. La paciente curso postoperatorio con vasoespasmo prolongado y tercer par derecho incompleto (ptosis y midriasis). Actualmente persiste solo la midriasis, resto del examen neurológico sin particularidades. Conclusión: El uso del endoscopio para control y asistencia durante el clipado microquirúrgico es una herramienta sumamente útil que permite realizar una revisión cercana y adecuada de la posición del clip.

Background: Surgical complications secondary to undetected clipping of a main or perforator artery next to an aneurysm can lead to a catastrophic event for both the patient and vascular neurosurgeon. Neuro-endoscopy is difficult during vascular neurosurgery; however, for surgeons desiring a multi-modality check of vessels to ensure the patency of important arteries, endoscopy could be a very useful tool. Objective: The aim of the present report is to describe our results with endoscopy-assisted anterior choroidal aneurysm clipping in a single patient. Results: A 23-year-old female presented with a subarachnoid hemorrhage (SAH, Fisher 2, Hunt-Hess 2) secondary to a ruptured anterior communicating aneurysm (ACA). Digital angiography revealed an unruptured right anterior choroidal aneurysm (AChA). Surgical clipping via a right pterional approach was accomplished for both aneurysms. Clip position in the AChA was evaluated with a rigid skull-base endoscope (0° and 45°). It revealed accidental compromise of the AChA, so the clip was replaced under endoscopic guidance. Post-operatively, the patient experienced late vasospasm and a partial right third nerve palsy, manifested as ptosis and mydriasis. Currently, only the right mydriasis persists. Conclusions: In one patient with a SAH caused by a ruptured anterior communicating aneurysm, successful endoscopic-assisted surgical clipping of both the ruptured aneurism and an unruptured right anterior choroidal aneurysm was achieved.

Selección del lado de abordaje a los aneurismas de la arteria comunicante anterior / Selection of the approach side to the aneurysms of the anterior communicating artery

Objetivo: analizar el lado de abordaje pterional elegido teniendo en cuenta la disposición del segmento postcomunicante de las arterias cerebrales anteriores (A2) en el plano coronal y sus implicancias quirúrgicas. Material y Método: Estudio observacional descriptivo retrospectivo. Se analizaron 24 pacientes con aneurismas de la arteria comunicante anterior de variedad superior y antero-superior, operados en el período 2009-2014. Se operaron 22 pacientes con Hemorragia Subaracnoidea (91.67%) y 2 pacientes con aneurismas incidentales (8.33%). Se estudió la dominancia del segmento precomunicante (A1), la variedad de A2 (abierta o cerrada) y sus consecuencias quirúrgicas: necesidad de aspiración del girus recto (AGR), utilización de clip fenestrados, presencia de contusión debido a retracción cerebral, isquemia en territorio de perforantes (ITP) y cuello remanente. Resultados: De los 24 pacientes estudiados, 12 (50%) presentaban una variedad A2 abierta. Tan solo 1 requirió AGR, 1 sufrió ITP y 2 contusiones, sin necesidad de utilizar clips fenestrados ni tampoco registrarse algún cuello remanente. Los 12 pacientes restantes (50%) presentaron una variedad A2 cerrada. En este grupo fue necesario AGR en 8 casos, utilización de clip fenestrados en 3 casos, se registraron 3 ITP, 3 contusiones y 1 con cuello remanente (p=0.01). Conclusión: Creemos que abordar a los aneurismas de variedad superior y antero-superior del lado en el que las A2 representan una variedad abierta, permite lograr una correcta exposición anatómica con el consiguiente clipado aneurismático adecuado y reducción de las complicaciones quirúrgicas.

Objective: to analyze the chosen side in a pterional approach based on the position of the postcommunicating segment of anterior cerebral artery (A2) in a coronal plane, and its surgical requirements and complications. Material and Method: A descriptive observational retrospective study has been designed. We analyzed 24 patients with anterior communicating artery aneurysms projecting superior and supero-anterior, who underwent microsurgical clipping between 2009-2014. This study includes 22 subarachnoid hemorrhages (91.67%) and 2 incidental aneurysms (8.33%). We studied the dominancy of the precommunicating segment (A1), A2 plane (open or closed) and the surgical requirements: gyrus rectus aspiration (GRA) or the need of fenestrated clips, and complications: cerebral contusion due to brain retraction, perforators' ischemia (PI) and residual neck. Results: Out of the 24 patients, 12 (50%) were A2 open plane. Only 1 required GRA, 1 suffered perforators' ischemia and 2 had cerebral contusion. No fenestrated clip was used, and there was no residual neck. The remaining 12 patients (50%) had an A2 close plane. In this group, GRA was necessary in 8 cases and the use of fenestrated clip in 3. Perforators' ischemia was present in 3 cases, whereas another 3 patients suffered cerebral contusion and 1 had a residual neck (p=0.01). Conclusion: We suggest that approaching anterior cerebral arteries aneurysms projecting superior and supero-anterior from an A2 open plane, allows an optimal anatomical exposure view with an adequate aneurysm clipping and reducing surgical complications.

Lionfish abundance, size structure and spatial distribution along the Venezuelan coast (Pterois volitans, Pteroinae: Scorpaenidae) / Abundancia, estructura de tamaños y distribución espacial a lo largo de la costa venezolana del pez león (Pterois volitans, Pteroinae: Scorpaenidae)

The recent invasion of lionfish (Pterois volitans) in the Atlantic is considered a new threat to benthic and fish communities in the Caribbean region. This species was first reported in Venezuela in 2009 at various sites. Increasing reports in the past five years suggest lionfish has expanded its range of distribution and habitats. Nevertheless, this information is mostly anecdotal and extensive surveys aimed to determine its abundance, size structure and other ecological aspects encompassing wider spatial scales are necessary to understand the actual role of this species on sub-tidal marine communities in Venezuela. We determined its density and population size structure through visual census along the Venezuelan coast. Visual censuses were made following strip transects at a depth between 5 and 20m and in daylight time, at 19 sites in five localities. Average density ranged between 7 to 55 individuals per hectare among sites. Most individuals were adults and most were found in caves, coexisting with other lionfish or with different species, while others were actively preying. The fish Pterois volitans seems to be well-established along the Venezuelan coast in densities that in some sites appear to be higher than in their Pacific native range but lower than in some invaded localities of the Atlantic.

La reciente invasión del pez león (Pterois volitans) en el Atlántico se considera una nueva amenaza para bentónicos y peces de las comunidades en la región del Caribe. Esta especie fue informada por primera vez en varios sitios de Venezuela en 2009. El aumento de informes en los últimos cinco años sugiere que ha ampliado su distribución y hábitats. Sin embargo, esta información es principalmente anecdótica por lo que son necesarios estudios dirigidos a determinar su abundancia, estructura de tallas y otros aspectos ecológicos que abarquen más escalas espaciales para entender el papel real de esta especie en comunidades marinas en Venezuela. Determinamos la densidad y estructura del tamaño poblacional del pez león a través de censos visuales en la costa venezolana. Realizamos censos visuales siguiendo transectos lineales a una profundidad entre 5 y 20m durante el día, en 19 sitios de cinco localidades. La densidad media varia entre 7 y 55 individuos por hectárea entre sitios. La mayoría de los individuos eran adultos que se encontraban en cuevas, coexistiendo con otro peces león o con diferentes especies; mientras que otros estaban forrajeando activamente. El pez Pterois volitans esta bien establecido a lo largo de la costa venezolana y sus densidades en algunos sitios parecen exceder lo informado para su distribución nativa en el Pacífico pero son densidades menores que las informadas en localidades del Atlántico.

Abordaje órbito-cigomático asociado a peeling de fosa media en la resolución quirúrgica de un caso de meningioma paraclinoideo / Orbito-zygomatic approach associated with peeling of the middle fossa in the surgical resolution of a case of paraclinoid meningioma

OBJETIVO: demostrar la utilidad del abordaje órbito-cigomático (O-C) asociado a peeling de fosa media para la resolución quirúrgica de un caso de meningioma paraclinoideo (MP). MATERIAL Y MÉTODO: se presenta el caso de un paciente de sexo femenino de 53 años de edad, que consulta por disminución de la agudeza visual del ojo derecho como síntoma principal. Se identificó además, durante el examen neurológico, hipoestesia en el territorio de las ramas V1 y V2 del V par craneal. Se realizó IRM de cerebro sin y con contraste, que muestra una lesión compatible con MP derecho con extensión predominantemente para y supraselar. La angiografía digital objetiva aferencias predominantes desde la arteria meníngea media (AMM). Se decidió intervenir quirúrgicamente mediante un abordaje O-C en 2 piezas asociado a peeling de fosa media. RESULTADOS: se logró la exéresis total (Simpson 2) del tumor. La paciente presentó mejoría de la sintomatología visual, manteniendo los síntomas trigeminales. La tomografía de cerebro de control mostró la exéresis completa del MP. CONCLUSIÓN: el abordaje órbito-cigomático en 2 piezas permitió una mayor exposición del MP, necesaria para lograr la exéresis total del tumor y en especial de la extensión superior de la lesión. La disección, coagulación y sección de la AMM mediante el peeling de fosa media, disminuye drásticamente el sangrado intraoperatorio. Esta técnica brinda además la posibilidad de disecar de forma extradural, el plano que separa el tumor de las ramas del nervio trigémino. La combinación de estas técnicas permitió la resolución quirúrgica del caso con excelente resultado, por lo que recomendamos su utilización en casos similares al que se presenta

OBJECTIVE: to demonstrate the usefulness of the fronto-orbital-zygomatic approach with associated peeling of the middle fossa for the surgical resolution of a case of paraclinoid meningioma. MATERIAL AND METHODS: we report the case of a 53-year-old woman, whose main symptom was a decreased visual acuity of the right eye. During neurological examination we also identified hypoesthesia in the territory of V1 and V2 branches of of the Vth cranial nerve. Brain MRI with and without contrast was performed showing injury compatible with paraclionid meningioma with suprasellar extension. Digital angiography showed predominant afferent vessels from the middle meningeal artery. Therefore we decided to perform a surgical procedure through an orbital-zygomatic approach in 2 pieces associated to a middle fossa peeling and subsequently a transsylvian approach. RESULTS: the patient experienced visual improvement after the procedure, but no changes in trigeminal symptoms were found. Control brain scan showed complete excision without evidence of any remnant. CONCLUSION: the orbital-zygomatic approach in 2 pieces allows the surgeon to achieve greater exposure, required to achieve a better view of the superior extension of this brain injury. Dissection, coagulation and section of the middle meningeal artery through a middle fossa peeling, drastically decreased intraoperative bleeding. For reduced shrinkage during the extradural step, it is necessary to install a continuous lumbar drainage

Resultados postquirúrgicos en 30 aneurismas operados en 27 pacientes con hemorragia subcranoidea / Post-surgical outcomes in 30 aneurysms operated on in 27 patients with subcranial hemorrhage

El presente trabajo tiene por objetivo evaluar la evolución post-operatoria de un grupo de pacientes de nuestro servicio con hemorragia subaracnoidea (HSA) y portadores de aneurismas cerebrales, a los cuales se les realizó clipado microquirúrgico. Durante el período comprendido entre marzo de 2009 y abril de 2010, Se realizó, en el Hospital de Alta Complejidad en Red "El Cruce" S.A.M.I.C., el seguimiento retrospectivo de pacientes que fueron diagnosticados por HSA en primera instancia y luego de confirmada la etiología aneurismática, fueron clipados. El número de pacientes incluidos para este estudio fue de 27 (N 27). El número de aneurismas clipados fue de 30. Los pacientes fueron clasificados al ingreso mediante las escalas de Glasgow y Hunt-Hess como predictores de mortalidad; y Fisher como predictor de riesgo de vasoespasmo. Luego del tratamiento quirúrgico e inmediatamente previo al alta, se reclasificó a los pacientes mediante la escala de Glasgow al alta - "Glasgow outcome scale" (GOS). El seguimiento se realizó mediante GOS a cada paciente, a los 30 días, 6 y 12 meses. Debido a nuestros resultados (7% de mortalidad) creemos que es importante jerarquizar a la microcirugía-clipado de los aneurismas cerebrales, para pacientes con regular a buen estado neurológico (Hunt-Hess 3 o menos), siendo por ello, el clipado de los aneurismas cerebrales rotos, nuestra primera opción terapéutica.

Clipado microquirúrgico de aneurismas parcialmente embolizados / Microsurgical clipping of partially embolized cerebral aneurisms

Objetivo: el manejo quirúrgico de los pacientes embolizados con coils plantea un problema ya que las cirugías en estos casos suelen ser más complejas. Material y métodos: presentamos siete pacientes embolicados, seis mujeres y un varón, operados entre abril del 2009 y septiembre de 2010, con un rango de edad entre 32 y 56 años (media 46) que requirieron posteriormente cirugía. Las cirugías fueron realizadas en el Hospital El Cruce y en otros tres centros quirúrgicos, por lo tanto el tratamiento endovascular fue realizado por diferentes equipos. Los aneurismas tratados fueron 2 comunicantes anteriores, 3 comunicantes posteriores y 2 Silvianos. Resultados: no hubo mortalidad en esta serie. Una paciente presentó un infarto frontal postoperatorio. Uno de los aneurismas presentó una rama a nivel del cuello aneurismático, por lo que solo fue posible reducir el cuello con un clip fenestrado y uno recto y empaquetar el aneurisma. En tanto que el clipado microquirúrgico en el resto de los aneurismas se logró con éxito. Conclusión: el manejo quirúrgico de los aneurismas previamente embolizados es un desafío emergente en la práctica neuroquirúrgica. La cirugía de un aneurisma embolizado es técnicamente más compleja y potencialmente más riesgosa para el paciente. Creemos que es fundamental una correcta selección de pacientes y una cuidadosa planificación del tratamiento para disminuir la incidencia de pacientes embolizados que requieran luego tratamiento quirúrgico.

Atención hospitalaria de la leishmaniosis tegumentaria americana en los miembros inferiores / Hospital care of American tegumentary leishmaniasis in the lower limbs

La leishmaniosis tegumentaria americana (LTA) como enfermedad endémica crónica continúa afectando a la población del medio rural venezolano, ocasionándole morbilidad y limitaciones laborales. Mediantes la descripción de casos clínicos se evaluaron 38 pacientes con LTA que recibieron atención hospitalaria por úlceras leishmánica en miembros inferiores. De los pacientes descriptos 63% eran niños, 84% procedía del Estado Miranda, 66% tenía una lesión ulcerosa única, 45% recibió cefadroxilo previo al tratamiento antiparasitario específico y el 24% había recibio inmunoterapia previa para la enfermedad. Treinta y siete pacientes (97%) recibieron antimoniato de meglumina en series terapéuticas de aiez días y uno anfoterecina B, por contraindicación cardiovascular para el uso del antimonial. Todos presentaron re-epitelización adecuada de sus lesiones, por lo que el antimoniato de meglumina demuestra una vez más su utilidad en la terapéutica de esta zoonosis parasitaria.

American tequmentary leishmaniasis (ATL) endemic chronic disease continues to affect the population of rural Venezuela, causing morbidity and labor constraints. By the description of clinical were evaluated 38 patients with ATL who received hospital care for leishmanial ulcers in lower limbs. Sixty-three percent of the patients were children, 84% came from Miranda state, 66% had a unique ulcerated lesion, 45% received cefadroxil prior to parasite specific treatment and 24% had received immunotherapy for the diseaes. Thirtyseven patients (97%) received meglumine antimoniate in series of ten days and one patient received anfotericine B, due to cardiovascular contraindication for the use of the antimonial. All ulcers healed. The antimoniate of meglumine demonstrates once again its usefulness in the treatment of this parasitic zoonosis.